18 januari, 2017

Hielspoor of Fasciitis plantaris?

Jan Willem Kramer

podoposturaal therapeut, fysiotherapeut, MSU echografist

Hoe kan echografie bijdragen aan de diagnostiek?

Hielspoor of Fasciitis plantaris?

1. Samenvatting

Hielpijn is een veelvoorkomende klacht in Nederland en wordt door de regel genomen altijd een hielspoor genoemd. In veel gevallen is er geen sprake van een hielspoor, maar van een Fasciitis plantaris (FP). Een FP is een ontsteking of irritatie van de Fascia, maar bij een hielspoor is er sprake van een calcificatie. De incidentie en prevalentie van deze verzamelcode zijn respectievelijk 7.9 en 8.6 per 1000 patiënten per jaar. (www.nhg.org)

In dit case report behandel ik de echografische meerwaarde voor de diagnostiek om de verschillen tussen een FP en hielspoor aan te tonen.

In de praktijk hebben twee mensen zich gemeld met hielpijn die geruime tijd aanwezig was. De klachten bestonden vooral uit startpijn en pijn na te veel belasten. De echografische verschillen die zichtbaar werden, betekende een andere benadering en behandeling.

Het onderzoek bestond uit een actief en passief bewegingsonderzoek van de voet, echografisch onderzoek en een onderzoek van de totale houding van de patiënt op een podobaroscoop.

De therapie heeft bestaan uit het aanmeten van een therapiezool om de mediale fascia te ondersteunen en locatie van de calcificatie te ontlasten. Een therapiezool kan een meerwaarde geven om de pijn te verminderen en de functie te verbeteren. ( Sae Yong Lee, 2008)

2. Inleiding

2.1 Incidentie en prevalentie

In de praktijk melden zich veel mensen met hielklachten. Bij volwassen heeft 1 op de 10 mensen ooit wel eens last van – of pijn onder de hiel. De incidentie en prevalentie van klachten zijn 7.9 mannen en 8.6 vrouwen per 1000 patiënten. Boven de 45 jaar neemt deze toe. (www.nhg.org)
De klachten staan in de maatschappij bekend als hielspoor, maar blijken vaak een andere oorzaak te hebben. FP is een irritatie of een ontsteking aan de fascia plantaris bij de enthese op het os calcane?.

Bij een hielspoor is er sprake van een calcificatie onder de calcaneus of in de enthese van de fascia plantaris. Chronische overbelasting kan het lichaam aanzetten tot het aanmaken van extra kalk en kan daarmee een spoor vormen in de enthese.

2.2 Risicofactoren

Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van een FP of hielspoor. Overbelasting is de meest voorkomende oorzaak. Door overbelasting ontstaan microscheurtjes in de enthese die op termijn zorgen voor een insufficiënte werking van de fascia plantaris.

Overgewicht is tevens een oorzaak van overbelasting. Door overgewicht wordt de belasting op de voeten exponentieel hoger. De extra belasting kan te veel zijn voor de plantaire voetmusculatuur, die daardoor op maximale spanning komt te staan. Een verkeerde voetstand is een andere oorzaak voor het ontstaan van FP. Een pes planus, waarbij het os calcaneus valgiseert en komt te hangen in de mediale aanhechting van de fascia. Ook verkeerd schoeisel echter kan een risicofactor vormen voor het ontstaan. Een schoen die te veel mediaal of lateraal is afgesleten en daarmee het gangpatroon beïnvloedt, kan een irritatie opwekken. (Radwan, 2016)

De reden voor dit onderzoek is dat in de praktijk zich veel mensen melden met een verwijzing hielspoor. Tijdens de anamnese blijkt dat de klachten zich praktisch vergelijkbaar melden. De klachten bestaan uit startpijn in de morgen, de pijn zakt vervolgens iets af, maar zodra er te veel gedaan wordt nemen de klachten toe. In rust zijn er bijna geen klachten.

Een andere reden voor dit onderzoek is om patiënten beter te kunnen informeren over de klacht, waarbij wij kunnen aangeven wat de beste behandeling is.

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er geen duidelijke meerwaarde is van één therapievorm. (www.cochrane.org)
Meerdere interventies tonen een gematigde tot onvoldoende effectiviteit.

2.3 Richtlijnen

De richtlijn voor huisartsen is dat in de acute fase NSAID gebruikt kan worden om de pijn te verlichten. Bij onvoldoende verlichting kan er een injectie gezet worden. Deze heeft alleen een tijdelijk effect. (www.nhg.org)
Een verwijzing naar een podotherapeut, registerpodoloog of podoposturaal therapeut is de volgende interventie. Mocht ook een therapiezool onvoldoende effect hebben, dan kan een orthopeed geraadpleegd worden.

3. Casus 1

In dit case report behandel ik twee verschillende casussen om de echografie als diagnostisch hulpmiddel toe te passen. Het echografische onderzoek is voor mij een absolute meerwaarde.

Een mevrouw van 55 meldt zich met aanhoudende pijnklachten onder de linker calcaneus. De pijn is vooral na het rusten en in de ochtend. Enige activiteit zorgt voor verlichting, maar te veel doen is een irriterende factor.

3.1 RPS Formulier Casus 1

Tijdens de anamnese vertelde mevrouw dat er extra getraind is voor een halve marathon en dat de klachten ontstaan zijn na de laatste training. Er is toen 14 kilometer hardgelopen op gedeeltelijk zachte ondergronden. De klachten zijn niet recidief en er is geen trauma geweest.                                   

Bij het functieonderzoek waren er geen bijzonderheden, behalve palpatiepijn aan de medio-anterieure zijde van het os calcaneus. Bij het onderzoek in stand en met belasting is een antalgische houding waarneembaar. Een lichte valgusstand in beide enkels met een bijbehorende pronatie van beide calcane?. Een bekkenscheefstand ten nadele van links, met een c-vormige compensatoire scoliose en hoogstand van de linkerschouder. Een rotatiebeperking cervicaal naar links van ca. 15 graden.

Het echografische onderzoek heb ik gedaan met een Echomaster 3.5.1 van Fyzzio. Er is een lineaire transducer gebruikt met een frequentie van 7,5 MHz. Het onderzoek werd uitgevoerd in longitudinale en transversale opname.

Het echobeeld laat een longitudinale opname zien waarbij er een fusiforme zwelling te zien vlak voor de enthese op het os calcaneus van de centrale bundel van de fascia plantaris. Het fibrillaire patroon is homogeen en de fasciale begrenzing is regulair. Het beeld past bij een FP.

Er is een therapiezool gemaakt met een mediale ondersteuning en een kleine uitsparing ter hoogte van de zwelling om de druk hierop te verminderen. Tevens zijn er spierversterkende en ontspannende oefeningen meegegeven. Mevrouw komt na twee maanden voor controle en dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 3-4. Een derde consult is wederom na vier maanden, dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 1-2.

4. Casus 2

Een heer van 57 meldt zich met maandenlange pijnklachten onder de linker calcaneus. Er is geen trauma geweest en de klachten zijn niet recidief.

De klachten zijn ontstaan na de zomervakantie, waarbij er veel op slippers is gelopen. Dit gaf toen geen problemen. Het dragen van zachtere schoenen geeft enige verlichting, maar haalt de klachten niet weg.

4.1 RPS formulier Casus 2

Bij het functieonderzoek is er een lichte bewegingsbeperking gevonden in het articulatio talocrurale van ca. 10 graden dorsaalflexie links ten opzichte van rechts. Verder zijn er geen bewegingsbeperkingen gevonden, zowel actief als passief. Bij palpatie is een pijnlijke regio gevonden aan de medio-anterieure zijde van de calcaneus. Het episch centrum van de pijn zit meer sub calcaneaal.

Bij inspectie op de podobaroscoop is een lichte valgusstand van beide calane? gezien. De linkerknie staat licht in extensie, terwijl de rechter in een lichte flexiestand staat. Het bekken staat in een lichte scheefstand ten nadele van links, met een s-vormige compensatoire scoliose met een hoogstand van de rechterschouder. Er is geen bewegingsbeperking gevonden in de wervelkolom.

Het echografische onderzoek heb ik gedaan met een Echomaster 3.5.1 van Fyzzio. Er is een lineaire transducer gebruikt met een frequentie van 12 MHz. Het onderzoek is uitgevoerd in longitudinale en transversale richting.

Het echobeeld laat een longitudinale opname zien van de enthese van de centrale bundel van de fascia plantaris op het os calcaneus. Op het os calcaneus is een calcificatie te zien ter hoogte van de enthese wat past bij het beeld van een hielspoor. Het verloop van de fascia plantaris is regulair en er is geen verdikking te zien wat zou kunnen passen bij een FP.

Er is een therapiezool gemaakt met een zachte, schokdempende laag onder het os calcaneus, met een uitsparing onder de calcificatie. Meneer komt voor een herhalingsconsult na twee maanden en dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 2-4. Na zes maanden volgt er een derde consult en moet de VAS-score gedaald zijn tot 0-1.

5. Discussie

Echografisch onderzoek is een effectief diagnostisch hulpmiddel om een FP te kunnen diagnosticeren. Radiografisch onderzoek was in het verleden de standaard om te differentiëren tussen een hielspoor of FP. Het echografische onderzoek is in tegenstelling tot MRI onderzoek goedkoop, stralingsvrij en snel toe te passen. (Radwan, 2016) Een getraind echografist is in staat om direct een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen. Vanwege de lage kosten en de snelheid waarmee het onderzoek uitgevoerd wordt, is het effectief om het verloop van de klachten te monitoren. Een groot voordeel van echografisch onderzoek is dat er dynamische beelden gemaakt kunnen worden. Dit is niet mogelijk bij röntgen- of MRI-onderzoek.

Bij het echografische onderzoek is het van belang dat de therapeut de nodige kennis, zowel anatomisch als echografisch, bezit. Hij moet de beelden kunnen vertalen, verklaren wat er mogelijk aan de hand is en een waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen stellen.

Binnen de gezondheidszorg worden beide aandoeningen vaak als één klacht genoemd, terwijl er een wezenlijk anatomisch verschil is. Vanwege een verschil is de behandeling dus ook anders en dit zou beter gecommuniceerd moeten worden met de verschillende disciplines die zich bezighouden met de behandeling van een FP of hielspoor.

Het uitgevoerde echografische onderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen van de NVMBR. (www.NVMBR.nl

Punt van discussie binnen dit onderzoek is, dat de patiënt van casus 1, met een FP, onder behandeling is geweest van een fysiotherapeut die de gehele voet gemobiliseerd en gemasseerd heeft. Het is dus  niet exact te bepalen welke therapie het meeste effect heeft gehad. De patiënt van casus 2, met een calcificatie, heeft gedurende vier weken shockwave-therapie gekregen. Dit gaf echter matig of weinig resultaat. De combinatie van beide therapieën heeft er wel voor gezorgd dat beide patiënten minder klachten hebben.

Bij het uitgevoerde onderzoek zijn twee casussen besproken, waar dit veel uitgebreider zou mogen zijn. Tussen de verschillende casussen is wel een duidelijk verschil aangetoond, waarbij de ingezette behandeling ook anders is. Een aanbeveling is om uitgebreider onderzoek te verrichten naar de mogelijkheden van de echografie binnen het diagnosticeren van deze besproken voetklachten.

5.1 Methode

Voor dit case report heb ik gebruikgemaakt van verschillende databases, zoals Pubmed, Cochrane library, Google en de medewerking van twee patiënten.  De volgende zoektermen heb ik gebruikt:

  • Plantar heel pain
  • Fasciitis plantaris
  • Treatment
  • Interventions
  • Insoles
  • ultrasound

De resultaten uit dit case report komen overeen met de wetenschappelijke literatuur zoals beschreven door Crawford en collega’s. Er zijn meerdere wegen die bewandeld kunnen worden en het is van essentieel belang dat er goed geëvolueerd moet worden om te bepalen of er een effectieve behandeling is ingezet. Mocht het gewenste resultaat uitblijven of worden de behandeldoelen niet gehaald, dan zal gekeken moeten worden of er een andere behandeling ingezet moet worden. Multidisciplinair behandelen is in veel gevallen een effectieve aanpak voor de behandeling van FP of hielspoor.

Tijdens de onderzoeken valt het, mij als podoposturaal therapeut en fysiotherapeut, op dat een FP of een hielspoor vaak gezien wordt in combinatie met een bekkenscheefstand. Hierbij zijn de klachten vaker aanwezig aan de lage zijde van het bekken. We staan en belasten meer op de lage zijde van het bekken, waardoor een onbewuste overbelasting waarschijnlijk is. Het zou een interessant onderzoek zijn of er een direct verband is tussen een bekkenscheefstand en een FP of een hielspoor.

6. Conclusie

Echografische diagnostiek is een meerwaarde om te differentiëren tussen een FP en hielspoor. De klachten uiten zich vergelijkbaar, maar hebben andere anatomische kenmerken. Echografie geeft een helder en duidelijk beeld van wat er aan de hand kan zijn. De kenmerken van een FP zijn zwelling binnen de fascia. Een hielspoor geeft een duidelijke calcificatie ter hoogte van de enthese van de fascia op het os calcaneus. Beide diagnoses kenmerken zich door startpijn na het rusten en pijn bij extra belasting. Veel mogelijke behandelingen hebben een kortwerkend effect of daar is het wetenschappelijke effect niet van aangetoond. (www.cochrane.org)

De besproken casussen hebben een therapiezool gekregen om het mediale lengtegewelf te ondersteunen door een Bande Podale. Ter hoogte van de enthese van de mediale fascia op het os calcaneus is een uitsparing gemaakt om de druk te verminderen.

Echografie is in verhouding tot ander radiografisch onderzoek een goedkope oplossing om goede diagnostiek te kunnen bedrijven. De snelheid en dynamiek waarmee onderzoek gedaan kan worden en het feit dat er meteen een indicatie gegeven kan worden over de waarschijnlijkheidsdiagnose, zijn meerwaarden voor de patiënt. Dat echografisch onderzoek stralingsvrij en dus veilig is, is ook een groot pluspunt. Binnen de gezondheidszorg kan een goede echografist een grote rol spelen en waar nodig een verbindende factor zijn tussen de patiënt en de arts. In het kader van de kosten die een steeds grotere rol gaan spelen, is het dan ook een uitkomst dat binnen de eerste lijn dergelijke onderzoeken aangeboden kunnen worden.

Kom eens langs voor een afspraak

7. Literatuurlijst

  • Nederlandse vereniging voor huisartsen. Op 30 november 2016 opgehaald van Link
  • Yong Lee, S., & McKeon, P., & Hertel.Y (2009) Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 10 (1), Pages 12–18
  • Crawford, F., & Thomson, C., (2003) Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane library. Op 30 november 2016 opgehaald van Link
  • D’Maio, M., & Paine, R.,& Mangine, RE., & Drez, D,. (1993) Plantar Fasciitis. Sports Medicine and Rehabilitation, 16 (10) pages 137142.
  • Radwan, A.,  & Wyland, M., & Applequist, L., & Bolowsky, E., & Klingensmith, H., & Virag, I., (2016) Ultrsonography, an effective tool in diagnosis plantar fasciitis: a systematic review of diagnostic trials. International journal of sports physical therapy, 11(15) pages 663-671.
  • Van Rijswijk, P., & Joosten, F., (2014) Echografie: Van plaatjes maken tot klinisch redeneren. Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie. 64 (4) pagina 13-14.