15 november, 2015

Bekkenscheefstanden met de daarbij behorende compensaties

Martin Koelman

podoposturaal therapeut, fysiotherapeut, registerpodoloog

Bekkenscheefstanden met de daarbij behorende compensaties

In het vorige nummer van Podologica heb ik de houdingen beschreven, behorend bij de basale voettypen: de normale voet, de platvoet en de holvoet. Er is steeds gesproken over symmetrische houdingen (tekening A). Veel mensen staan echter asymmetrisch en zullen vanwege deze asymmetrie een compensatoire houding moeten aannemen op grond waarvan zij bepaalde (overbelastings) klachten kunnen krijgen. Deze klachten zijn vaak logisch te verklaren en goed te behandelen.

poppetjes-2

Bekkenscheefstand

Een veel voorkomende asymmetrie is de bekkenscheefstand. Een bekkenscheefstand kan veroorzaakt worden door een (aangeboren of verworven) beenlengteverschil, maar ook door een bevalling, verdraaiing, val of ander trauma.
Bij een bekkenscheefstand ten nadele van links is de linker bekkenhelft lager dan de rechter en andersom geldt hetzelfde.

Compensatie via de romp

De wervelkolom zal deze scheefstand volgen en zijwaarts overhellen naar de lage kant van het bekken. Dit is een onstabiele situatie (tekening B).
Wanneer de loodrechte projectie van het lichaamszwaartepunt zich bevindt binnen het steunvlak, midden tussen beide voeten ter hoogte van het os naviculare, is er sprake van een stabiele situatie.
Naarmate het bekken lager komt te staan, zal ook dit lichaamszwaartepunt verschuiven naar lateraal (naar de lagere kant) en bij extreme laagstand van het bekken zelfs lateraal van het steunpunt (de voet) terecht kunnen komen.
Het bovenlichaam zal dit moeten compenseren met als gevolg een scoliose (zijwaartse kromming van de wervelkolom).

Dit kan zijn een:
1. C-vormige scoliose;
2. S-vormige scoliose.

Deze kromming kan worden beschreven naar aanleiding van de bekken- en schouderstand.

Een bekkenstand links lager en een schouderstand links hoger geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een C-vormige scoliose (tekening C).

Een bekkenstand links lager en een schouderstand rechts hoger geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een S-vormige scoliose (tekening D).

Boven de schouders bevindt zich ook weer een compensatoire bocht, want het lichaam zal te allen tijde de ogen horizontaal willen hebben.

Bij een scoliose benoem je de richting van de curvatuur als volgt.
Bol is convex en hol is concaaf. Convex naar links wil zeggen, de bolle kant van de kromming wijst naar links. Dit geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een:
• C-vormige scoliose convex naar links (tekening C)
• S-vormige scoliose lumbaal convex naar links (tekening D).

Het bekken zal nooit zuiver naar caudaal zakken in het frontale vlak, maar dit zal gepaard gaan met een torsie. Er zijn twee torsies:
• naar voren (tekening E);
• naar achteren (tekening F).

Opgesomd geeft dit de volgende indeling:

bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een:
• C-vormige torsiescoliose
–         convex naar links en lumbaal links naar voren.
–         convex naar links en lumbaal links naar achteren.
• S-vormige torsiescoliose
–         lumbaal convex naar links en lumbaal links naar voren.
–         lumbaal convex naar links en lumbaal links naar achteren.

Of:

bekkenscheefstand ten nadele van rechts, gevolgd door een:
• C-vormige torsiescoliose
–         convex naar rechts en lumbaal rechts naar voren.
–         convex naar rechts en lumbaal rechts naar achteren.
• S-vormige torsiescoliose
–         lumbaal convex naar rechts en lumbaal rechts naar voren.
–         lumbaal convex naar rechts en lumbaal rechts naar achteren.

Heeft u hier vragen over neem dan eens contact met ons op.

Maak een afspraak

Compensatie via de benen

Een andere manier om een bekkenscheefstand op te vangen is via de benen.
Bijvoorbeeld bij een bekkenscheefstand ten nadele van links valt vaak op dat het been aan de lage kant van het bekken met de enkel in varus komt te staan met overstrekte knie (genu recurvatum).
Het been aan de hoge kant van het bekken komt (teneinde het been korter te maken) met de enkel in een valgusstand en met de knie in een valgus-/flexiestand. Dit geeft ook een geringe flexiestand van de rechter heup. Het bekken krijgt een lateraalshift naar links en men komt als het ware “in de tractus iliotibialis te hangen” (tekening G).

Het totale linkerbeen komt op deze manier in een langer makende exorotatiestand, terwijl het totale rechterbeen in een korter makende endorotatiestand komt. Dit geeft in het bekken een totale torsie; een torsie van het bekken rechts naar voren en/of een torsie van het bekken links naar achteren.
Deze correctie van de benen samen met de compensatoire scoliose van het bovenlichaam brengt het lichaamszwaartepunt weer in een aanvaardbare positie.

Veel voorkomende klachten

We nemen een cliënt als voorbeeld die geruime tijd een compensatoire houding heeft ingenomen, als gevolg van een bekkenscheefstand ten nadele van links (afbeelding 1 en 2).

mensen

Afbeelding 1 geeft de situatie aan zonder compensatoire beenstand. Afbeelding 2 met een compensatoire beenstand. De hieronder beschreven klachten komen hierbij regelmatig voor en zijn eenvoudig te verklaren (afbeelding 3).

Problemen met het SI-gewricht

De torsie van het bekken (rechts naar voren of links naar achteren) kan de oorzaak zijn van problemen in het sacro-iliacale gewricht, zowel links als rechts. In het eerste artikel is beschreven dat een exorotatie van het femur (in dit geval links) een achteroverkanteling van het ilium geeft. Dit gaat gepaard met een compensatoire nutatie (vooroverkanteling) van het sacrum.

skelet

Endorotatie van het femur (in dit geval dus rechts) geeft een vooroverkanteling van het ilium en een compensatoire contranutatie van het sacrum. Deze totale longitudinale verwringing van het sacrum kan aan beide kanten problemen veroorzaken in het SI-gewricht.
Een belangrijke functie van het SI-gewricht is het begeleiden van de bewegingen tussen beide bekkenhelften. De draaibewegingen van deze botstukken worden door de SI-gewrichten opgevangen. Verstoring van die bewegingsketen (door bijvoorbeeld een blokkade van een gewricht) zorgt voor een verstoring van het normale looppatroon.
Vaak geeft een blokkade van een SI-gewricht lage rugpijn, uitstralend tot half over de bil, maar ook vaak een zeurend gevoel aan de achterzijde van het bovenbeen.

Problemen met de tractus iliotibialis

Als een cliënt langdurig het rechterbeen in een flexiestand houdt om daarmee een bekkenscheefstand op te heffen, ontstaat er een lateraalshift naar links en komt hij als het ware “in de tractus iliotibialis te hangen”. Dit kan een tractus iliotibialis frictiesyndroom veroorzaken.
Ook een bursitis subtrochanterica komt bijna altijd voor aan de lage kant van het bekken. Zie hiervoor ook het artikel in Podologica nummer 28 van Mark Doeland.

Problemen met de knie aan de lage kant van het bekken

Teneinde het bekken in positie te houden zal de cliënt het been aan de lagere kant van het bekken willen verlengen. Een compensatoire genu recurvatum is heel vaak waarneembaar, met als gevolg een overbelasting (door rek) van de structuren aan de dorsale zijde van de knie.
Het gaat ver om te zeggen dat een Bakerse cyste zich altijd aan de lage kant van het bekken bevindt, maar dit is wel opvallend vaak het geval.

Problemen met de knie aan de hoge kant van het bekken

Een langdurige flexie-/endorotatiestand van de knie aan de hoge kant van het bekken kan leiden tot een patellafemoraal pijnsyndroom. De vergrote x-stand van de knie zorgt ervoor dat de patella als het ware van de facies patellaris op het femur getrokken wordt.
De toegenomen x-stand van de knie kan tractiepijnen geven aan de mediale zijde van het gewricht, met als gevolg band- en kapsel irritaties. Omdat de mediale meniscus nauw verbonden is met het kapsel en de mediale collaterale band, kan dit ook een probleem geven.
Dezelfde x-stand kan aan de laterale zijde voor een impingement (beklemming) van de laterale meniscus of van het kraakbeen zorgen.

Problemen met de enkel aan de lage kant van het bekken

De varusstand van de linkerenkel kan leiden tot tractiepijnen aan de laterale zijde en compressiepijnen aan de mediale zijde.
Langdurig staan op het linkerbeen kan een totale overbelasting geven van de linker hiel of enkel.
Cliënten kunnen daardoor een fasciitis plantaris(hielspoor) oplopen.
Ook een overbelaste Achillespees komt hier vaak voor.

Problemen met de enkel aan de hoge kant van het bekken

Een langdurige valgusstand van de rechterenkel kan tractiepijnen mediaal en compressiepijnen lateraal veroorzaken.

Lage rugpijn

lage-rug

Voordat we het ontstaan van de lage rugpijn (afbeelding 4) beschrijven eerst in het kort de anatomie.

De wervel

Een wervel (afbeelding 5) bestaat uit:
A. een wervellichaam (corpus vertebrae);
B. een wervelboog (arcus vertebrae);
C. twee dwarsuitsteeksels (processus transversus);
D. een doornuitsteeksel (processus spinosus);
E. twee naar craniaal gerichte facetgewrichten (facies articularis superior) voor de verbinding met de daarboven gelegen wervel;
F. twee naar caudaal gerichte facetgewrichten (facies articularis inferior) voor de verbinding met de lager gelegen wervel.

wervel

De tussenwervelschijf

Tussen de verschillende wervels bevinden zich de tussenwervelschijven (disci intervertebralis) (afbeelding 6). Deze disci zijn vergroeid met de boven – en onderliggende wervels en bestaan uit een buitenste vezelige ring (anulus fibrosus) en een centraal gelegen gelatinekern (nucleus pulposus).
De drukkracht vanuit de nucleus wordt tegengehouden door de trekkracht vanuit de anulus. Bij een gezonde discus bestaat er een goed evenwicht en staat de discus onder een voortdurende spanning.
Naarmate men ouder wordt, verliezen de ringen van de anulus fibrosus elasticiteit en kunnen er scheurtjes in komen. Als er dan, vanuit een bepaalde hoek, veel druk op de nucleus komt, kan het gebeuren dat deze kern tussen de ontstane scheurtjes van de anulus doorsijpelt.

 

wervels

De hernia

Bij lumbale flexie, gepaard met een rotatie, kan er dus zoveel kracht op een zwakke plek van een discus komen, dat er een protrusie ontstaat: een uitpuiling van een deel van de nucleus pulposis door de zwakke plek van de anulus fibrosus (afbeelding 7).
Komt deze protrusie tegen een uittredende zenuwwortel aan dan zal een uitstralende pijn (of functievermindering) in het verloop van de betreffende zenuwwortel het geval zijn.

wervel-2

Het ontstaan van een HNP (hernia nuclei pulposi) wordt dan ook vaak beschreven bij een combinatie van een aantal factoren, waaronder:
• oudere leeftijd (met een verslechtering van de anulus fibrosus)
• lumbale flexie, gepaard gaande met een zijwaartse beweging of een rotatie. Hierdoor wordt er veel druk uitgeoefend op de ventrolaterale zijde van de discus. Deze druk zorgt voor een stuwing van de nucleus naar dorsolateraal (aan de andere zijde) waar de zwakke plek zit.
• krachtige lumbale extensie die voor de beschadiging van het weefsel zorgt. De “vertilling”.

Chronische lage rugpijn

Bij cliënten die langdurig staan met een bekkenscheefstand is de situatie vergelijkbaar met de hiervoor beschreven situatie.
Een laagstand van het bekken (naar links) geeft een chronische overbelasting op de discus rechts en naarmate de anulus fibrosus slechter wordt en scheurtjes zal gaan vertonen, zal de nucleus uitpuilen naar links.
Als hij de uittredende zenuwwortel aan de linkerkant van de wervelkolom raakt zal dat een uitstralende irritatie geven naar het been aan de lage kant van het bekken.

Facetartrose

Een langdurige scheefstand ten nadele van links kan er ook toe leiden dat de facetgewrichten aan de hoge kant van het bekken (aan de concave zijde van de scoliose) elkaar raken (afbeelding 8).
Langdurige compressie kan op den duur facetartrose veroorzaken.
Deze facetartrose zal gepaard gaan met oedeemvorming en omdat de uittredende zenuwwortel vlak langs het facetgewricht loopt, kan deze irritatie ook een wortelprikkeling geven.

Maak een afspraak

afbeelding-8

Dit levert de volgende stelling op:

De chronische lage rugpijn met daarbij een uitstraling naar een been wordt bij cliënten met een bekkenscheefstand en een uitstraling naar de lage kant van het bekken veroorzaakt door een protrusie, terwijl een uitstraling naar de hoge kant van het bekken wordt veroorzaakt door een aandoening van andere aard.

Behandeling

Dit betekent voor de behandeling van deze cliënten het volgende:
cliënten met een uitstralende pijn naar de hoge kant van het bekken kunnen snel een pijnvermindering ervaren naarmate het bekken door middel van zolen gecorrigeerd wordt.
Cliënten met een uitstralende pijn naar de lage kant van het bekken moeten voorzichtig gecorrigeerd worden om een inklemming van de protrusie te voorkomen.

Behandeling van alle bovenstaande klachten is dezelfde:
stapsgewijs verbeteren van de bekkenstand en de daaruit volgende compensatoire houding. De snelheid waarmee dit gebeurt, is van persoon tot persoon verschillend, en hoeveel gecorrigeerd moet worden hangt ook weer af van de cliënt.

Niemand is recht. Het is zoeken naar een gulden middenweg. Wel staat of valt een goede behandeling bij een objectiveerbare, reproduceerbare bekkenmeting.