Podocentrum Alkmaar is een praktijk waar zowel Podologie, als Podoposturale therapie wordt toegepast.

Podologie is een therapie die zich vooral richt op voetklachten en daar worden onder meer drukontlastende of ondersteunende zolen voor aangemeten.

Podoposturale therapie is een therapie die zich vooral richt op de totale houding.

Een standsverandering van de voeten is terug te vinden in de houding en andersom, een standsverandering van het lichaam kun je terugvinden in de voetstand.

Behandeling hiervan gebeurt door middel van millimeter dunne, activerende therapiezolen.

Activerende zolen, want prikkeling van bepaalde voetspieren zorgt ervoor dat de voet anders komt te staan, met als gevolg een verandering van beenstand, bekkenstand en een verandering van de stand van de wervelkolom. Zie hiervoor verder de publicaties op deze site.

Deze therapie wordt al veertig jaar toegepast in Nederland en kun je daarom ‘Practice Based‘ noemen.

Om deze therapie ‘Evidenced Based’ te krijgen hebben we vanaf 2014 een vijftigtal patiënten gevolgd gedurende anderhalf jaar.

Controle van deze therapie werd uitgevoerd door middel van een aantal vragenlijsten.

Na afloop hebben we drie studenten van de faculteit bewegingswetenschap van de Vrije Universiteit van Amsterdam gevraagd een en ander te analyseren.

Het totale onderzoek is begeleid door Dr. Adri Apeldoorn, fysiotherapeut en epidemioloog, verbonden aan de noordwest Ziekenhuisgroep en Judith Bosmans, assistent professor bij de faculteit van gezondheidswetenschappen.

De artikelen die de dames Saskia Wijlhuizen, Annet Zevenbergen en Angelique van Kippersluis hierover gemaakt hebben zijn hieronder te raadplegen.

1       Scriptie Saskia Wijlhuizen

2       Scriptie Annet Zevenbergen

3       Scriptie Angelique van Kippersluis

Daarnaast heeft Jan Willem Kramer op het laatste congres uitleg gegeven over het wetenschappelijk onderzoek, zie hieronder zijn presentatie.

Klik hier om de presentatie van Jan Willem Kramer te bekijken.

1. Samenvatting

Hielpijn is een veelvoorkomende klacht in Nederland en wordt door de regel genomen altijd een hielspoor genoemd. In veel gevallen is er geen sprake van een hielspoor, maar van een Fasciitis plantaris (FP). Een FP is een ontsteking of irritatie van de Fascia, maar bij een hielspoor is er sprake van een calcificatie. De incidentie en prevalentie van deze verzamelcode zijn respectievelijk 7.9 en 8.6 per 1000 patiënten per jaar. (www.nhg.org)

In dit case report behandel ik de echografische meerwaarde voor de diagnostiek om de verschillen tussen een FP en hielspoor aan te tonen.

In de praktijk hebben twee mensen zich gemeld met hielpijn die geruime tijd aanwezig was. De klachten bestonden vooral uit startpijn en pijn na te veel belasten. De echografische verschillen die zichtbaar werden, betekende een andere benadering en behandeling.

Het onderzoek bestond uit een actief en passief bewegingsonderzoek van de voet, echografisch onderzoek en een onderzoek van de totale houding van de patiënt op een podobaroscoop.

De therapie heeft bestaan uit het aanmeten van een therapiezool om de mediale fascia te ondersteunen en locatie van de calcificatie te ontlasten. Een therapiezool kan een meerwaarde geven om de pijn te verminderen en de functie te verbeteren. ( Sae Yong Lee, 2008)

2. Inleiding

2.1 Incidentie en prevalentie

In de praktijk melden zich veel mensen met hielklachten. Bij volwassen heeft 1 op de 10 mensen ooit wel eens last van – of pijn onder de hiel. De incidentie en prevalentie van klachten zijn 7.9 mannen en 8.6 vrouwen per 1000 patiënten. Boven de 45 jaar neemt deze toe. (www.nhg.org)
De klachten staan in de maatschappij bekend als hielspoor, maar blijken vaak een andere oorzaak te hebben. FP is een irritatie of een ontsteking aan de fascia plantaris bij de enthese op het os calcane?.

Bij een hielspoor is er sprake van een calcificatie onder de calcaneus of in de enthese van de fascia plantaris. Chronische overbelasting kan het lichaam aanzetten tot het aanmaken van extra kalk en kan daarmee een spoor vormen in de enthese.

2.2 Risicofactoren

Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van een FP of hielspoor. Overbelasting is de meest voorkomende oorzaak. Door overbelasting ontstaan microscheurtjes in de enthese die op termijn zorgen voor een insufficiënte werking van de fascia plantaris.

Overgewicht is tevens een oorzaak van overbelasting. Door overgewicht wordt de belasting op de voeten exponentieel hoger. De extra belasting kan te veel zijn voor de plantaire voetmusculatuur, die daardoor op maximale spanning komt te staan. Een verkeerde voetstand is een andere oorzaak voor het ontstaan van FP. Een pes planus, waarbij het os calcaneus valgiseert en komt te hangen in de mediale aanhechting van de fascia. Ook verkeerd schoeisel echter kan een risicofactor vormen voor het ontstaan. Een schoen die te veel mediaal of lateraal is afgesleten en daarmee het gangpatroon beïnvloedt, kan een irritatie opwekken. (Radwan, 2016)

De reden voor dit onderzoek is dat in de praktijk zich veel mensen melden met een verwijzing hielspoor. Tijdens de anamnese blijkt dat de klachten zich praktisch vergelijkbaar melden. De klachten bestaan uit startpijn in de morgen, de pijn zakt vervolgens iets af, maar zodra er te veel gedaan wordt nemen de klachten toe. In rust zijn er bijna geen klachten.

Een andere reden voor dit onderzoek is om patiënten beter te kunnen informeren over de klacht, waarbij wij kunnen aangeven wat de beste behandeling is.

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er geen duidelijke meerwaarde is van één therapievorm. (www.cochrane.org)
Meerdere interventies tonen een gematigde tot onvoldoende effectiviteit.

2.3 Richtlijnen

De richtlijn voor huisartsen is dat in de acute fase NSAID gebruikt kan worden om de pijn te verlichten. Bij onvoldoende verlichting kan er een injectie gezet worden. Deze heeft alleen een tijdelijk effect. (www.nhg.org)
Een verwijzing naar een podotherapeut, registerpodoloog of podoposturaal therapeut is de volgende interventie. Mocht ook een therapiezool onvoldoende effect hebben, dan kan een orthopeed geraadpleegd worden.

3. Casus 1

In dit case report behandel ik twee verschillende casussen om de echografie als diagnostisch hulpmiddel toe te passen. Het echografische onderzoek is voor mij een absolute meerwaarde.

Een mevrouw van 55 meldt zich met aanhoudende pijnklachten onder de linker calcaneus. De pijn is vooral na het rusten en in de ochtend. Enige activiteit zorgt voor verlichting, maar te veel doen is een irriterende factor.

3.1 RPS Formulier Casus 1

Tijdens de anamnese vertelde mevrouw dat er extra getraind is voor een halve marathon en dat de klachten ontstaan zijn na de laatste training. Er is toen 14 kilometer hardgelopen op gedeeltelijk zachte ondergronden. De klachten zijn niet recidief en er is geen trauma geweest.                                   

Bij het functieonderzoek waren er geen bijzonderheden, behalve palpatiepijn aan de medio-anterieure zijde van het os calcaneus. Bij het onderzoek in stand en met belasting is een antalgische houding waarneembaar. Een lichte valgusstand in beide enkels met een bijbehorende pronatie van beide calcane?. Een bekkenscheefstand ten nadele van links, met een c-vormige compensatoire scoliose en hoogstand van de linkerschouder. Een rotatiebeperking cervicaal naar links van ca. 15 graden.

Het echografische onderzoek heb ik gedaan met een Echomaster 3.5.1 van Fyzzio. Er is een lineaire transducer gebruikt met een frequentie van 7,5 MHz. Het onderzoek werd uitgevoerd in longitudinale en transversale opname.

Het echobeeld laat een longitudinale opname zien waarbij er een fusiforme zwelling te zien vlak voor de enthese op het os calcaneus van de centrale bundel van de fascia plantaris. Het fibrillaire patroon is homogeen en de fasciale begrenzing is regulair. Het beeld past bij een FP.

Er is een therapiezool gemaakt met een mediale ondersteuning en een kleine uitsparing ter hoogte van de zwelling om de druk hierop te verminderen. Tevens zijn er spierversterkende en ontspannende oefeningen meegegeven. Mevrouw komt na twee maanden voor controle en dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 3-4. Een derde consult is wederom na vier maanden, dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 1-2.

4. Casus 2

Een heer van 57 meldt zich met maandenlange pijnklachten onder de linker calcaneus. Er is geen trauma geweest en de klachten zijn niet recidief.

De klachten zijn ontstaan na de zomervakantie, waarbij er veel op slippers is gelopen. Dit gaf toen geen problemen. Het dragen van zachtere schoenen geeft enige verlichting, maar haalt de klachten niet weg.

4.1 RPS formulier Casus 2

Bij het functieonderzoek is er een lichte bewegingsbeperking gevonden in het articulatio talocrurale van ca. 10 graden dorsaalflexie links ten opzichte van rechts. Verder zijn er geen bewegingsbeperkingen gevonden, zowel actief als passief. Bij palpatie is een pijnlijke regio gevonden aan de medio-anterieure zijde van de calcaneus. Het episch centrum van de pijn zit meer sub calcaneaal.

Bij inspectie op de podobaroscoop is een lichte valgusstand van beide calane? gezien. De linkerknie staat licht in extensie, terwijl de rechter in een lichte flexiestand staat. Het bekken staat in een lichte scheefstand ten nadele van links, met een s-vormige compensatoire scoliose met een hoogstand van de rechterschouder. Er is geen bewegingsbeperking gevonden in de wervelkolom.

Het echografische onderzoek heb ik gedaan met een Echomaster 3.5.1 van Fyzzio. Er is een lineaire transducer gebruikt met een frequentie van 12 MHz. Het onderzoek is uitgevoerd in longitudinale en transversale richting.

Het echobeeld laat een longitudinale opname zien van de enthese van de centrale bundel van de fascia plantaris op het os calcaneus. Op het os calcaneus is een calcificatie te zien ter hoogte van de enthese wat past bij het beeld van een hielspoor. Het verloop van de fascia plantaris is regulair en er is geen verdikking te zien wat zou kunnen passen bij een FP.

Er is een therapiezool gemaakt met een zachte, schokdempende laag onder het os calcaneus, met een uitsparing onder de calcificatie. Meneer komt voor een herhalingsconsult na twee maanden en dan moet de VAS-score gedaald zijn tot 2-4. Na zes maanden volgt er een derde consult en moet de VAS-score gedaald zijn tot 0-1.

5. Discussie

Echografisch onderzoek is een effectief diagnostisch hulpmiddel om een FP te kunnen diagnosticeren. Radiografisch onderzoek was in het verleden de standaard om te differentiëren tussen een hielspoor of FP. Het echografische onderzoek is in tegenstelling tot MRI onderzoek goedkoop, stralingsvrij en snel toe te passen. (Radwan, 2016) Een getraind echografist is in staat om direct een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen. Vanwege de lage kosten en de snelheid waarmee het onderzoek uitgevoerd wordt, is het effectief om het verloop van de klachten te monitoren. Een groot voordeel van echografisch onderzoek is dat er dynamische beelden gemaakt kunnen worden. Dit is niet mogelijk bij röntgen- of MRI-onderzoek.

Bij het echografische onderzoek is het van belang dat de therapeut de nodige kennis, zowel anatomisch als echografisch, bezit. Hij moet de beelden kunnen vertalen, verklaren wat er mogelijk aan de hand is en een waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen stellen.

Binnen de gezondheidszorg worden beide aandoeningen vaak als één klacht genoemd, terwijl er een wezenlijk anatomisch verschil is. Vanwege een verschil is de behandeling dus ook anders en dit zou beter gecommuniceerd moeten worden met de verschillende disciplines die zich bezighouden met de behandeling van een FP of hielspoor.

Het uitgevoerde echografische onderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen van de NVMBR. (www.NVMBR.nl) 

Punt van discussie binnen dit onderzoek is, dat de patiënt van casus 1, met een FP, onder behandeling is geweest van een fysiotherapeut die de gehele voet gemobiliseerd en gemasseerd heeft. Het is dus  niet exact te bepalen welke therapie het meeste effect heeft gehad. De patiënt van casus 2, met een calcificatie, heeft gedurende vier weken shockwave-therapie gekregen. Dit gaf echter matig of weinig resultaat. De combinatie van beide therapieën heeft er wel voor gezorgd dat beide patiënten minder klachten hebben.

Bij het uitgevoerde onderzoek zijn twee casussen besproken, waar dit veel uitgebreider zou mogen zijn. Tussen de verschillende casussen is wel een duidelijk verschil aangetoond, waarbij de ingezette behandeling ook anders is. Een aanbeveling is om uitgebreider onderzoek te verrichten naar de mogelijkheden van de echografie binnen het diagnosticeren van deze besproken voetklachten.

5.1 Methode

Voor dit case report heb ik gebruikgemaakt van verschillende databases, zoals Pubmed, Cochrane library, Google en de medewerking van twee patiënten.  De volgende zoektermen heb ik gebruikt:

• Plantar heel pain
• Fasciitis plantaris
• Treatment
• Interventions
• Insoles
• ultrasound

De resultaten uit dit case report komen overeen met de wetenschappelijke literatuur zoals beschreven door Crawford en collega’s. Er zijn meerdere wegen die bewandeld kunnen worden en het is van essentieel belang dat er goed geëvolueerd moet worden om te bepalen of er een effectieve behandeling is ingezet. Mocht het gewenste resultaat uitblijven of worden de behandeldoelen niet gehaald, dan zal gekeken moeten worden of er een andere behandeling ingezet moet worden. Multidisciplinair behandelen is in veel gevallen een effectieve aanpak voor de behandeling van FP of hielspoor.

Tijdens de onderzoeken valt het, mij als podoposturaal therapeut en fysiotherapeut, op dat een FP of een hielspoor vaak gezien wordt in combinatie met een bekkenscheefstand. Hierbij zijn de klachten vaker aanwezig aan de lage zijde van het bekken. We staan en belasten meer op de lage zijde van het bekken, waardoor een onbewuste overbelasting waarschijnlijk is. Het zou een interessant onderzoek zijn of er een direct verband is tussen een bekkenscheefstand en een FP of een hielspoor.

6. Conclusie

Echografische diagnostiek is een meerwaarde om te differentiëren tussen een FP en hielspoor. De klachten uiten zich vergelijkbaar, maar hebben andere anatomische kenmerken. Echografie geeft een helder en duidelijk beeld van wat er aan de hand kan zijn. De kenmerken van een FP zijn zwelling binnen de fascia. Een hielspoor geeft een duidelijke calcificatie ter hoogte van de enthese van de fascia op het os calcaneus. Beide diagnoses kenmerken zich door startpijn na het rusten en pijn bij extra belasting. Veel mogelijke behandelingen hebben een kortwerkend effect of daar is het wetenschappelijke effect niet van aangetoond. (www.cochrane.org)

De besproken casussen hebben een therapiezool gekregen om het mediale lengtegewelf te ondersteunen door een Bande Podale. Ter hoogte van de enthese van de mediale fascia op het os calcaneus is een uitsparing gemaakt om de druk te verminderen.

Echografie is in verhouding tot ander radiografisch onderzoek een goedkope oplossing om goede diagnostiek te kunnen bedrijven. De snelheid en dynamiek waarmee onderzoek gedaan kan worden en het feit dat er meteen een indicatie gegeven kan worden over de waarschijnlijkheidsdiagnose, zijn meerwaarden voor de patiënt. Dat echografisch onderzoek stralingsvrij en dus veilig is, is ook een groot pluspunt. Binnen de gezondheidszorg kan een goede echografist een grote rol spelen en waar nodig een verbindende factor zijn tussen de patiënt en de arts. In het kader van de kosten die een steeds grotere rol gaan spelen, is het dan ook een uitkomst dat binnen de eerste lijn dergelijke onderzoeken aangeboden kunnen worden.

Kom eens langs voor een afspraak

7. Literatuurlijst

• Nederlandse vereniging voor huisartsen. Op 30 november 2016 opgehaald van Link
• Yong Lee, S., & McKeon, P., & Hertel.Y (2009) Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 10 (1), Pages 12–18
• Crawford, F., & Thomson, C., (2003) Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane library. Op 30 november 2016 opgehaald van Link
• D’Maio, M., & Paine, R.,& Mangine, RE., & Drez, D,. (1993) Plantar Fasciitis. Sports Medicine and Rehabilitation, 16 (10) pages 137–142.
• Radwan, A.,  & Wyland, M., & Applequist, L., & Bolowsky, E., & Klingensmith, H., & Virag, I., (2016) Ultrsonography, an effective tool in diagnosis plantar fasciitis: a systematic review of diagnostic trials. International journal of sports physical therapy, 11(15) pages 663-671.
• Van Rijswijk, P., & Joosten, F., (2014) Echografie: Van plaatjes maken tot klinisch redeneren. Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie. 64 (4) pagina 13-14.

Samenvatting

Achtergrond: Voor de behandeling van lage rugpijn bestaan diverse methoden. Een populaire en vaak toegepaste methode is het vervaardigen van specifieke inlegzolen. De podoposturale therapie gebruikt millimeter dunne inlegzolen. Er is nog nauwelijks onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van podoposturale therapie op lage rugpijn.
Doelstelling: Primaire doelstelling: De evaluatie van het effect van podoposturale therapie bij personen met chronische lage rugpijn. Secundaire doelstelling: De evaluatie van de effecten van podoposturale therapie bij specifieke subgroepen met chronische lage rugpijn.
Studie design: Observationeel prospectief cohort onderzoek.
Studiepopulatie: Vijftig personen die zich aanmelden voor behandeling in eerstelijns fysiotherapiepraktijken met chronische lage rugpijn met of zonder uitstraling in het been.
Onderzoek: De proefpersonen worden behandeld volgens de podoposturale therapie en gedurende anderhalf jaar gevolgd. De primaire uitkomstvariabelen zijn:

• pijn lage rug (numerical rating scale, 0-10),
• pijn in het been (numerical rating scale, 0-10),
• functionaliteit (Oswestry Disability Index, 0-100) en
• algemeen ervaren herstel (likert schaal, 1-7).

Analyse: Linear mixed model analyse zal worden gebruikt bij de evaluatie van de behandelresultaten voor de gehele populatie. Linear mixed model analyses zullen ook worden gebruikt om mogelijke verschillen in behandelresultaat tussen specifieke subgroepen te evalueren.
Risico bij deelname: Er is geen risico bij deelname. De behandeling is ‘usual care’ en verandert niet door deelname.

1. Introductie
Voor de behandeling van lage rugpijn bestaan diverse methoden. Een populaire en vaak toegepaste methode is het vervaardigen van specifieke inlegzolen. In een recent systematisch review over de effectiviteit van zolen bij lage rugpijn werden 11 onderzoeken geïncludeerd. De auteurs concludeerden dat er voor het dragen van zolen ter preventie of het verminderen van lage rugklachten vooralsnog geen bewijs bestaat.1 Zij geven echter ook aan dat de bewijskracht van hun conclusies beperkt is, omdat de onderzoekspopulaties klein zijn, de methodologische kwaliteit wisselend, en de studies heterogeen. Toekomstig onderzoek zou zich volgens de auteurs moeten richten op de identificatie van specifieke subgroepen die goed reageren op zolen, omdat de resultaten van enkele trials dit suggereren.
Veelal worden inlegzolen aangemeten op basis van voetmetingen. Zo wordt bij de platvoet, in vergelijking met de normale voet, vooral gekeken naar de daaruit volgende overpronatie, gevolgd door een endorotatie van het been en een voorover kanteling van het bekken. Dit heeft als gevolg een overbelasting van het sacro-iliacale gewricht en de lumbosacrale gewrichten. Bij de holvoet wordt het gebrek aan schokabsorptie aangewezen als de belangrijkste oorzaak van problemen in de lage rug. De aangemeten inlegzolen zijn vaak ondersteunende zolen die bij de platvoet de overpronatie moeten opvangen, terwijl de zolen, aangemeten bij de holvoet, vooral een schokdempende werking moeten hebben.
De podoposturale therapie gebruikt ook zolen, maar maakt gebruik van millimeter dunne inlegzooltjes. Deze zolen worden aangemeten ter verbetering van de totale statiek. Deze therapie wordt nu ruim 30 jaar in Nederland beoefend en de vraag naar wetenschappelijk bewijs over deze therapie groeit. In 2013 is, op verzoek van Stichting Loop en Podocentrum Alkmaar, contact gezocht met de Universiteit van Maastricht met het verzoek een literatuurstudie te doen naar het verband tussen lage rugpijn en een bekkenscheefstand en naar het effect van zolentherapie op deze afwijkingen. Dit onderzoek werd uitgevoerd door Wai-Yan Liu, Movement Scientist bij CIRO+, in samenwerking met Assistant Professor of Human Movement Sciences aan de Maastricht University, Kenneth Meijer. De resultaten van deze literatuurstudie, zoals in februari 2014 gepresenteerd aan orthopedisch specialisten van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) en de VU Amsterdam, laten ruimte voor verder onderzoek naar het effect van de podoposturale op lage rugpijn bij een bekkenscheefstand, en de relatie tussen een scheefstand van het bekken en lage rugpijn.

2. Doelstelling
2.1 Primaire doelstelling
De evaluatie van het effect van podoposturale therapie bij personen met chronische lage rugpijn door 50 personen met deze klacht te behandelen en anderhalf jaar te volgen.

Chuter et al.1 geven aan dat toekomstig onderzoek bij personen met chronische lage rugpijn zich moet richten op de identificatie van specifieke subgroepen die goed reageren op zolen. Daarom is ook een exploratieve, secundaire doelstelling geformuleerd.
2.2 Secundaire doelstelling
De evaluatie van de effecten van podoposturale therapie bij specifieke subgroepen met chronische lage rugpijn.

Hypothese: Na twee maanden heeft podoposturale therapie meer effect op rug- en beenpijn bij mensen met (uitstralende) beenpijn aan de kant waarbij het ilium hoger staat dan de andere zijde t.o.v. bij mensen met (uitstralende) beenpijn aan de kant waarbij het ilium lager staat dan de andere zijde.
3. Design
3.1 Onderzoeksdesign
Dit onderzoek betreft een observationeel prospectief cohort onderzoek. Personen die zich met chronische lage rugpijn (klachtenduur ? 3maanden) melden bij vier deelnemende praktijken worden geïnformeerd over het onderzoek. Indien de potentiele proefpersoon aangeeft interesse te hebben in deelname aan de studie wordt schriftelijke informatie verstrekt. De persoon krijgt hierna minstens twee dagen de tijd om over deelname aan de studie te beslissen.
Tijdens het eerste consult/behandeling vraagt de podoposturaal therapeut of de persoon interesse heeft in deelname en beantwoordt indien gewenst vragen. Indien de persoon wil deelnemen wordt gecontroleerd of de persoon voldoet aan de gestelde eisen voor deelname. Indien de persoon geschikt is wordt een toestemmingsformulier ondertekend door de proefpersoon en door de podoposturaal therapeut. Bovendien vult de proefpersoon enkele vragenlijsten in. De vragenlijsten bevatten vragen betreffende demografische kenmerken van de proefpersoon (geslacht, leeftijd, opleiding), pijn, psychosociale situatie, kwaliteit van leven en functionaliteit. De podoposturaal therapeut onderzoekt en behandelt vervolgens de proefpersoon met de podoposturale therapie. De podoposturaal therapeut informeert de betreffende huisarts dat de persoon deelneemt aan het onderzoek. De ingevulde formulieren worden afgegeven aan het secretariaat en in een afgesloten kast bewaard.
3.2 Duur van het onderzoek
De proefpersonen worden anderhalf jaar gevolgd. Deze tijdsduur is gekozen, omdat het lichaam de tijd nodig heeft om aan de zolen te wennen. Afhankelijk van de reactie van het lichaam op een correctie zal bij controle wel of geen volgende correctie worden toegepast. Door de voet- en beenstand in meerdere behandelingen langzaamaan te corrigeren, wordt getracht de bekken- en rugstand te verbeteren. Als een persoon eerder in balans staat en geen verdere correcties nodig heeft, wordt de persoon gedurende zijn of haar deelname aan de studie gevraagd wel de vragenlijsten in te blijven vullen.
3.3 Setting
Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de volgende praktijken
1. Podocentrum Alkmaar, Schoumanlaan 1, 1816 NS Alkmaar.
2. Praktijk Schuitemaker, fysiotherapie en manueel therapie, Pieter Calandlaan 94/96, 1068 NP Amsterdam
3. Praktijk voor fysiotherapie en beweging, Wilhelminalaan 74, 1791 AP Den Burg
4. Sportcentrum Toptraining, Sportlaan 10a, 1131 BK Volendam
De meeste proefpersonen zullen worden geïncludeerd in het podocentrum Alkmaar. In dit centrum wordt de podoposturale therapie meer dan dertig jaar toegepast. De mensen die werken in het podocentrum Alkmaar zijn:
– Martin Koelman, fysiotherapeut, podoposturaal therapeut en podoloog, tevens directeur van het Podocentrum Alkmaar.
– Jan Willem Kramer, fysiotherapeut en podoposturaal therapeut.
– Arthur van Rhoon, fysiotherapeut, podoposturaal therapeut, master manueel therapie.

In figuur 1 is de opzet van de studie schematisch weergegeven.
Figuur 1. Opzet van de studie

4. Studie populatie
4.1 Proefpersonen
Voor het onderzoek zullen 50 proefpersonen worden geïncludeerd. Het podocentrum Alkmaar behandelt gemiddeld 800 personen met chronische lage rugpijn per jaar. Het is bij een deelname van zo’n 10% de verwachting dat de inclusie ongeveer een half jaar gaat duren.
De te behandelen proefpersonen melden zichzelf aan bij de praktijk (via directe toegankelijkheid) of zijn verwezen door huisartsen, fysiotherapeuten, manueel therapeuten, oefentherapeuten en voetverzorgers.
De deelnemende praktijken zijn allen eerstelijns praktijken. Het is de verwachting dat > 75% van de geïncludeerde personen zal bestaan uit autochtone personen.
4.2 Inclusiecriteria
• chronische lage rugpijn (? 3 maanden) met of zonder uitstraling in het been
• leeftijd minimaal 18 jaar
• de persoon aanvaardt de consequenties van deelname aan het onderzoek
4.3 Exclusiecriteria
• neuropatische pijn
• ernstige ziekte (bv. maligniteiten) of verdenking hierop
• reumatische ziekten als polymyalgia reumatica, reumatoïde artritis, lupus erythematosis
• ernstige cardiovasculaire aandoeningen
• centraal en perifeer neurologische aandoeningen (CVA, MS, Parkinson, polineuropathie, WAD graad 3 enz.)
• insuline afhankelijke diabetes
• dementie
• in behandeling voor een psychiatrische stoornis
• onvoldoende begrip van de Nederlandse taal
• zwangerschap

4.4 Steekproefgrootte
Om een redelijke indruk te krijgen over de effectiviteit van podoposturale therapie zullen 50 proefpersonen worden geïncludeerd (primaire doelstelling). Het aantal proefpersonen is mogelijk te gering om verschillen in effectiviteit tussen specifieke subgroepen te kunnen aantonen (secundaire doelstelling). De tweede doelstelling heeft echter alleen als doel hypothesen te genereren (exploratief van aard).

5. Behandeling
De podoposturale therapie maakt gebruik van millimeter dunne inlegzooltjes. Deze zolen worden aangemeten ter verbetering van de totale statiek. De grondlegger van deze therapie, dr. Bourdiol, gaat uit van drie voetstanden en heeft bij elke voetstand een houding beschreven. De podoposturale therapie behandelt personen met chronische houdingsklachten, waarbij men vermoedt dat een afwijkende voetstand hiervan de oorzaak is. Vaak bestaat een links-rechts verschil in voetstand en daaruit volgende ook een verschil in rotatie van de onderste extremiteiten. Dit geeft veelal een verwringing in het bekken en volgens deze gedachtegang zijn een groot aantal aspecifieke lage rugpijnen te verklaren. De podoposturaal therapeut probeert door middel van individueel aangemeten, dunne activerende therapiezolen, de voetstand en daardoor ook de houding te verbeteren en de klachten te verminderen.

6. Meetinstrumenten
De primaire uitkomstvariabelen zijn: 1. pijn lage rug (numerical rating scale, 0-10), 2. pijn in het been (numerical rating scale, 0-10), 3. functionaliteit (Oswestry Disability Index, 0-100) en 4. algemeen ervaren herstel (likert schaal, 1-7).
De kosten en andere behandelingen die de proefpersoon ondergaat worden geëvalueerd middels een kostendagboekje.

7. Ongewenste effecten
Deelname aan dit onderzoek heeft geen consequenties voor de behandeling. Doordat de behandeling niet verandert bestaan er ook geen ongewenste effecten van deelname aan het onderzoek.

8. Data analyse
De kenmerken van de personen zullen worden beschreven. Linear mixed model analyse, geschikt voor de analyse van herhaalde metingen, zal worden gebruikt bij de evaluatie van de behandelresultaten voor de gehele populatie. Linear mixed model analyses zullen ook worden gebruikt om mogelijke verschillen in behandelresultaat tussen specifieke subgroepen te evalueren. De data worden geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 22.0 (SPSS Inc., Chicago, VS). P-waarden kleiner dan 0,05 worden beschouwd als statistisch significant.

9. Ethische aspecten
Personen die geïnteresseerd zijn in het onderzoek krijgen schriftelijke informatie mee over het onderzoek. De persoon kan extra informatie over het onderzoek inwinnen bij de podoposturaal therapeut. Op de eerste behandelafspraak, enkele dagen na het verkrijgen van de informatie, zal de podoposturaal therapeut de potentiele kandidaat vragen of de persoon wil deelnemen aan het onderzoek en of de persoon nog vragen heeft over het onderzoek. Op deze wijze heeft de proefpersoon voldoende tijd om een weloverwogen beslissing te nemen. Bij deelname tekenen de proefpersoon en de podoposturaal therapeut een toestemmingsformulier. Met dit formulier geeft de proefpersoon aan akkoord te gaan met de voorwaarden van het onderzoek en voldoende geïnformeerd te zijn. Bij de verzameling van gegevens worden de geboortedatum en initialen, de postcode of het volledige adres van de proefpersoon niet geregistreerd. De extra belasting voor de persoon bestaat uit het lezen van de informatie over het onderzoek (10 min.) en het 5x invullen van vragenlijsten (15 min. per keer, bij aanvang en na 2, 5, 9 en 18 maanden). Deelname aan de procedure heeft geen direct voordeel voor de persoon. Het weigeren van deelname aan het onderzoek heeft geen nadelige consequenties voor de behandeling van de persoon. De Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) wordt toestemming gevraagd voor het onderzoek.
10. Administratieve aspecten, monitoring en publicatie
10.1 Opslag van gegevens
De gegevens van de personen worden bewaard in een afgesloten ruimte. Elke persoon krijgt een code welke niet gebaseerd is op initialen van de persoon of geboortedatum. De data kunnen slechts geanonimiseerd verwerkt worden, omdat er geen gegevens worden verzameld die herleidbaar zijn tot specifieke personen. De gegevens van de proefpersonen worden 15 jaar bewaard.
10.2 Publicatie
Een verslag met de resultaten van het onderzoek zal worden aangeboden aan een internationaal peer reviewed tijdschrift.

11. Kosten van het onderzoek
De behandelingen worden betaald door de proefpersoon of door de ziektekostenverzekering van de proefpersoon. De kosten van dit onderzoek zullen worden gedragen door Podocentrum Alkmaar en door Stichting LOOP, de overkoepelende organisatie van de podoposturale therapie.

12. Begeleiding
Het onderzoek zal worden begeleid door dr. Adri Apeldoorn, afdeling Epidemiologie & Biostatistiek , EMGO+/VUmc, Amsterdam & afdeling revalidatie en herstel, Medisch Centrum Alkmaar.
Tjeerd van der Ploeg, statisticus van het Medisch Centrum Alkmaar, zal worden gevraagd te assisteren bij de data-analyses.

13. Tijdspad
Januari 2016 – juli 2016 inclusie 50 personen
Juli 2016 – dec. 2017 volgen van de geincludeerde personen
Jan. 2018 – mrt. 2018 verwerking gegevens en schrijven van een verslag

Kom eens langs voor een afspraak

Referentie

1. Chuter V, Spink M, Searle A, Ho A. The effectiveness of shoe insoles for the prevention and treatment of low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:140. doi: 10.1186/1471-2474-15-140.

Elke standsafwijking van de voeten zal een standsafwijking hoger in het lichaam tot gevolg hebben en omgekeerd zal elke houdingsafwijking een verandering van de voetstand tot gevolg hebben. Dat is een zin die in bijna elke folder over podoposturale therapie zal staan. Om hier inzicht in te krijgen is het nodig verschillende voettypen te combineren met de daarbij behorende houding. Dr. Bourdiol, een Franse neurofysioloog en grondlegger van deze therapie, heeft een en ander beschreven in zijn boek “Pied et statique” (Frankrijk 1980).

De pes rectus (normale voet)

De houding behorend bij de normale voetafdruk (foto 1) kunnen we als volgt beschrijven:
De voeten staan in een neutrale positie. De intrinsieke voetmusculatuur heeft een normale tonus met als gevolg een normale voetboog. Als we een loodlijn vanuit de malleoli neerlaten, zien we dat de lijn vanuit de mediale malleolus samenvalt met de mediale voetrand, terwijl de loodlijn vanuit de laterale malleolus zal samenvallen met de laterale voetrand. Het onderbeen staat niet loodrecht op de voet, maar trekt een paar graden naar ventraal. Om te voorkomen dat het lichaam voorover valt zullen de kuitspieren moeten aanspannen. Ter compensatie aan de enkel- en onderbeenstand zal de knie licht flecteren met als gevolg een naar craniodorsaal gericht femur. Dit wordt in balans gehouden door aanspanning van de m. quadriceps.

Compensatoir aan de femurstand zal het bekken (om achterover vallen van het lichaam te voorkomen) voorover kantelen en compensatoir daarop zal de wervelkolom lumbaal lordoseren, thoracaal kyfoseren en cervicaal weer lordoseren. Deze compensatoire curves zorgen ervoor dat het staan gepaard gaat met een minimum aan spieractiviteit (foto 2)
Inademing brengt het diafragma naar caudaal, waardoor de buikinhoud naar ventraal geduwd wordt. Dit heeft als gevolg dat het lichaamszwaartepunt ook naar ventraal verschuift.
Normaal bevindt het lichaamszwaartepunt zich enkele centimeters voor L3-L4 en een projectie van dit punt op de grond bevindt zich ter hoogte van het os naviculare.
Om te voorkomen dat we tijdens inademen voorover vallen, zullen de spieren aan de dorsale zijde van het lichaam wat meer aanspannen. Achterover vallen tijdens uitademen wordt voorkomen door spieraanspanning aan de ventrale zijde van het lichaam.
Dat het hierbij gaat om een constant samenspel van de agonisten en de antagonisten moge duidelijk zijn.
Dit minimale verschuiven van het lichaamszwaartepunt tijdens het staan noemen we oscilleren.

Compensatoire curves in de wervelkolom

De pes planus (platvoet)

De platvoet en bijbehorende houding (foto 3) wordt vooral gekenmerkt door een hypotonie van alle houdingsspieren. Door de hypotonie van de intrinsieke voetspieren zakt het mediale lengtegewelf van de voet in. De calcaneus komt in een valgusstand en de talus zal naar mediaal afglijden (pes plano valgus.) Dit alles heeft als gevolg een endorotatie van het onderbeen, gevolgd door een endorotatie van het bovenbeen. De combinatie hiervan met de hypotonievan de beenspieren zorgt voor de bij de platvoet bekende overstrekking van de knieën (genu recurvatum.)

De endorotatie van het bovenbeen en de heup veroorzaakt een vooroverkanteling van het gelijknamige ilium en dit gaat gepaard met een compensatoire contranutatie (achteroverkanteling) van het sacrum. Deze stand van het sacrum, gepaard gaande met de hypotonie van de rugmusculatuur, zorgt voor de delordosering (afvlakking) van de lumbale wervelkolom en de thoracale kyfotische houding (scapulum posterior houding).

De behandeling hiervan ligt voor de hand. Door het geven van een toniserende impuls aan de intrinsieke voetmusculatuur, waardoor reflectoir de andere houdingsspieren ook zullen toniseren, kan alles weer (geheel of gedeeltelijk) teruggedraaid worden.

De pes cavus (holvoet)

De holvoet en bijbehorende houding (foto 4) wordt gekenmerkt door een hypertonie van de houdingsspieren. De hypertonie van de intrinsieke voetspieren zorgt voor een verticalisatie van de calcaneus en vaak gaat dit gepaard met een varusstand (pes cavo varus), gevolgd door een exorotatie van het onderbeen. De hypertonie van de hamstringsgroep en van de kuitmusculatuur zorgt voor de kenmerkende flexiestand van de knie bij de holvoet.

Het bovenbeen zal weer volgen en de exorotatie van de heup heeft weer tot gevolg dat het gelijknamige ilium achterover zal kantelen. Dit zal gepaard gaan met een compensatoire nutatie (vooroverkanteling) van het sacrum en deze stand zorgt samen met de hypertonie van de rugmusculatuur voor de kenmerkende lumbale hyperlordose bij een holvoet.

Bij de behandeling van de holvoet (en bijbehorende hypertone houding) door middel van podoposturale therapiezolen is de detoniserende prikkel, gegeven door de retrocapitale transversale bar een belangrijk instrument. Ontspanning van de intrinsieke voetspieren zorgt voor een vermindering van de verticaalstand van de calcaneus en vermindering van de varusstand. Detonisering van de voetspieren geeft reflectoir ook een detonisering van de verdere houdingsspieren.

Symmetrie

Naast het onderzoek naar de voetstand en bijbehorende houding kunnen we kijken naar de symmetrie van de totale houding. Daarbij moet altijd rekening worden gehouden met een lichte vorm van asymmetrie, want iedereen heeft een dominante kant; links- of rechtshandig, links- of rechtsbenig, een dominant oog of oor, et cetera.

De inspectie van ventraal

A. De mediaanlijn is de lijn die verloopt door het midden van het voorhoofd, over het midden van de neus, door het midden van de kin, door het midden van het sternum, door de navel en de symphysis pubica (de schaambeen verbinding), tussen beide mediale femurcondylen en beide mediale malleoli.
B. De lijn over het midden van de claviculae.
C. De tepellijn.
D. De lijn over de spinae iliacae.
E. De schouderlijn gevormd door de mm.trapeziï.
F. Het okselcontact.
G. De tailledriehoek.
H. De luchtfiguren.
I. De lijn van Mickulicz: De lijn vanaf de spina iliaca anterior superior, via het midden van de patella, naar de tweede voetstraal behoort een rechte lijn te zijn.

De inspectie van lateraal

Bij de inspectie van lateraal (foto 6) maken we opnieuw gebruik van een aantal lijnen.

A. De loodlijn die dr. Bourdiol gebruikt om de peilmetingen te verrichten. Deze lijn maakt contact met het meest dorsale lichaamspunt. Bij de normalec houding geeft deze lijn de volgende metingen:

• occiputaal 0 cm;
• cervicaal 6 cm;
• thoracaal 0 cm;
• lumbaal 4 cm;
• sacraal 2 cm.

B. De loodlijn vanuit het oor, door de heup, midden van de knie en door het os naviculare.

De inspectie van dorsaal

Bij de inspectie van dorsaal (foto 7) maken we gebruik van de volgende lijnen, punten en figuren:

A. de equilibratielijn, dit is de loodlijn vanuit het midden van het hoofd naar de bilspleet;
B. de luchtfiguren;
C. de zichtbare tenen;
D. de symmetrie van de Achillespezen;
E. het okselcontact;
F. de schouderhoogte.

Tot zover de symmetrische houdingen.

In het vorige nummer van Podologica heb ik de houdingen beschreven, behorend bij de basale voettypen: de normale voet, de platvoet en de holvoet. Er is steeds gesproken over symmetrische houdingen (tekening A). Veel mensen staan echter asymmetrisch en zullen vanwege deze asymmetrie een compensatoire houding moeten aannemen op grond waarvan zij bepaalde (overbelastings) klachten kunnen krijgen. Deze klachten zijn vaak logisch te verklaren en goed te behandelen.

Bekkenscheefstand

Een veel voorkomende asymmetrie is de bekkenscheefstand. Een bekkenscheefstand kan veroorzaakt worden door een (aangeboren of verworven) beenlengteverschil, maar ook door een bevalling, verdraaiing, val of ander trauma.
Bij een bekkenscheefstand ten nadele van links is de linker bekkenhelft lager dan de rechter en andersom geldt hetzelfde.

Compensatie via de romp

De wervelkolom zal deze scheefstand volgen en zijwaarts overhellen naar de lage kant van het bekken. Dit is een onstabiele situatie (tekening B).
Wanneer de loodrechte projectie van het lichaamszwaartepunt zich bevindt binnen het steunvlak, midden tussen beide voeten ter hoogte van het os naviculare, is er sprake van een stabiele situatie.
Naarmate het bekken lager komt te staan, zal ook dit lichaamszwaartepunt verschuiven naar lateraal (naar de lagere kant) en bij extreme laagstand van het bekken zelfs lateraal van het steunpunt (de voet) terecht kunnen komen.
Het bovenlichaam zal dit moeten compenseren met als gevolg een scoliose (zijwaartse kromming van de wervelkolom).

Dit kan zijn een:
1. C-vormige scoliose;
2. S-vormige scoliose.

Deze kromming kan worden beschreven naar aanleiding van de bekken- en schouderstand.

Een bekkenstand links lager en een schouderstand links hoger geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een C-vormige scoliose (tekening C).

Een bekkenstand links lager en een schouderstand rechts hoger geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een S-vormige scoliose (tekening D).

Boven de schouders bevindt zich ook weer een compensatoire bocht, want het lichaam zal te allen tijde de ogen horizontaal willen hebben.

Bij een scoliose benoem je de richting van de curvatuur als volgt.
Bol is convex en hol is concaaf. Convex naar links wil zeggen, de bolle kant van de kromming wijst naar links. Dit geeft een bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een:
• C-vormige scoliose convex naar links (tekening C)
• S-vormige scoliose lumbaal convex naar links (tekening D).

Het bekken zal nooit zuiver naar caudaal zakken in het frontale vlak, maar dit zal gepaard gaan met een torsie. Er zijn twee torsies:
• naar voren (tekening E);
• naar achteren (tekening F).

Opgesomd geeft dit de volgende indeling:

bekkenscheefstand ten nadele van links, gevolgd door een:
• C-vormige torsiescoliose
–         convex naar links en lumbaal links naar voren.
–         convex naar links en lumbaal links naar achteren.
• S-vormige torsiescoliose
–         lumbaal convex naar links en lumbaal links naar voren.
–         lumbaal convex naar links en lumbaal links naar achteren.

Of:

bekkenscheefstand ten nadele van rechts, gevolgd door een:
• C-vormige torsiescoliose
–         convex naar rechts en lumbaal rechts naar voren.
–         convex naar rechts en lumbaal rechts naar achteren.
• S-vormige torsiescoliose
–         lumbaal convex naar rechts en lumbaal rechts naar voren.
–         lumbaal convex naar rechts en lumbaal rechts naar achteren.

Heeft u hier vragen over neem dan eens contact met ons op.

Maak een afspraak

Compensatie via de benen

Een andere manier om een bekkenscheefstand op te vangen is via de benen.
Bijvoorbeeld bij een bekkenscheefstand ten nadele van links valt vaak op dat het been aan de lage kant van het bekken met de enkel in varus komt te staan met overstrekte knie (genu recurvatum).
Het been aan de hoge kant van het bekken komt (teneinde het been korter te maken) met de enkel in een valgusstand en met de knie in een valgus-/flexiestand. Dit geeft ook een geringe flexiestand van de rechter heup. Het bekken krijgt een lateraalshift naar links en men komt als het ware “in de tractus iliotibialis te hangen” (tekening G).

Het totale linkerbeen komt op deze manier in een langer makende exorotatiestand, terwijl het totale rechterbeen in een korter makende endorotatiestand komt. Dit geeft in het bekken een totale torsie; een torsie van het bekken rechts naar voren en/of een torsie van het bekken links naar achteren.
Deze correctie van de benen samen met de compensatoire scoliose van het bovenlichaam brengt het lichaamszwaartepunt weer in een aanvaardbare positie.

Veel voorkomende klachten

We nemen een cliënt als voorbeeld die geruime tijd een compensatoire houding heeft ingenomen, als gevolg van een bekkenscheefstand ten nadele van links (afbeelding 1 en 2).

Afbeelding 1 geeft de situatie aan zonder compensatoire beenstand. Afbeelding 2 met een compensatoire beenstand. De hieronder beschreven klachten komen hierbij regelmatig voor en zijn eenvoudig te verklaren (afbeelding 3).

Problemen met het SI-gewricht

De torsie van het bekken (rechts naar voren of links naar achteren) kan de oorzaak zijn van problemen in het sacro-iliacale gewricht, zowel links als rechts. In het eerste artikel is beschreven dat een exorotatie van het femur (in dit geval links) een achteroverkanteling van het ilium geeft. Dit gaat gepaard met een compensatoire nutatie (vooroverkanteling) van het sacrum.

Endorotatie van het femur (in dit geval dus rechts) geeft een vooroverkanteling van het ilium en een compensatoire contranutatie van het sacrum. Deze totale longitudinale verwringing van het sacrum kan aan beide kanten problemen veroorzaken in het SI-gewricht.
Een belangrijke functie van het SI-gewricht is het begeleiden van de bewegingen tussen beide bekkenhelften. De draaibewegingen van deze botstukken worden door de SI-gewrichten opgevangen. Verstoring van die bewegingsketen (door bijvoorbeeld een blokkade van een gewricht) zorgt voor een verstoring van het normale looppatroon.
Vaak geeft een blokkade van een SI-gewricht lage rugpijn, uitstralend tot half over de bil, maar ook vaak een zeurend gevoel aan de achterzijde van het bovenbeen.

Problemen met de tractus iliotibialis

Als een cliënt langdurig het rechterbeen in een flexiestand houdt om daarmee een bekkenscheefstand op te heffen, ontstaat er een lateraalshift naar links en komt hij als het ware “in de tractus iliotibialis te hangen”. Dit kan een tractus iliotibialis frictiesyndroom veroorzaken.
Ook een bursitis subtrochanterica komt bijna altijd voor aan de lage kant van het bekken. Zie hiervoor ook het artikel in Podologica nummer 28 van Mark Doeland.

Problemen met de knie aan de lage kant van het bekken

Teneinde het bekken in positie te houden zal de cliënt het been aan de lagere kant van het bekken willen verlengen. Een compensatoire genu recurvatum is heel vaak waarneembaar, met als gevolg een overbelasting (door rek) van de structuren aan de dorsale zijde van de knie.
Het gaat ver om te zeggen dat een Bakerse cyste zich altijd aan de lage kant van het bekken bevindt, maar dit is wel opvallend vaak het geval.

Problemen met de knie aan de hoge kant van het bekken

Een langdurige flexie-/endorotatiestand van de knie aan de hoge kant van het bekken kan leiden tot een patellafemoraal pijnsyndroom. De vergrote x-stand van de knie zorgt ervoor dat de patella als het ware van de facies patellaris op het femur getrokken wordt.
De toegenomen x-stand van de knie kan tractiepijnen geven aan de mediale zijde van het gewricht, met als gevolg band- en kapsel irritaties. Omdat de mediale meniscus nauw verbonden is met het kapsel en de mediale collaterale band, kan dit ook een probleem geven.
Dezelfde x-stand kan aan de laterale zijde voor een impingement (beklemming) van de laterale meniscus of van het kraakbeen zorgen.

Problemen met de enkel aan de lage kant van het bekken

De varusstand van de linkerenkel kan leiden tot tractiepijnen aan de laterale zijde en compressiepijnen aan de mediale zijde.
Langdurig staan op het linkerbeen kan een totale overbelasting geven van de linker hiel of enkel.
Cliënten kunnen daardoor een fasciitis plantaris(hielspoor) oplopen.
Ook een overbelaste Achillespees komt hier vaak voor.

Problemen met de enkel aan de hoge kant van het bekken

Een langdurige valgusstand van de rechterenkel kan tractiepijnen mediaal en compressiepijnen lateraal veroorzaken.

Lage rugpijn

Voordat we het ontstaan van de lage rugpijn (afbeelding 4) beschrijven eerst in het kort de anatomie.

De wervel

Een wervel (afbeelding 5) bestaat uit:
A. een wervellichaam (corpus vertebrae);
B. een wervelboog (arcus vertebrae);
C. twee dwarsuitsteeksels (processus transversus);
D. een doornuitsteeksel (processus spinosus);
E. twee naar craniaal gerichte facetgewrichten (facies articularis superior) voor de verbinding met de daarboven gelegen wervel;
F. twee naar caudaal gerichte facetgewrichten (facies articularis inferior) voor de verbinding met de lager gelegen wervel.

De tussenwervelschijf

Tussen de verschillende wervels bevinden zich de tussenwervelschijven (disci intervertebralis) (afbeelding 6). Deze disci zijn vergroeid met de boven – en onderliggende wervels en bestaan uit een buitenste vezelige ring (anulus fibrosus) en een centraal gelegen gelatinekern (nucleus pulposus).
De drukkracht vanuit de nucleus wordt tegengehouden door de trekkracht vanuit de anulus. Bij een gezonde discus bestaat er een goed evenwicht en staat de discus onder een voortdurende spanning.
Naarmate men ouder wordt, verliezen de ringen van de anulus fibrosus elasticiteit en kunnen er scheurtjes in komen. Als er dan, vanuit een bepaalde hoek, veel druk op de nucleus komt, kan het gebeuren dat deze kern tussen de ontstane scheurtjes van de anulus doorsijpelt.

De hernia

Bij lumbale flexie, gepaard met een rotatie, kan er dus zoveel kracht op een zwakke plek van een discus komen, dat er een protrusie ontstaat: een uitpuiling van een deel van de nucleus pulposis door de zwakke plek van de anulus fibrosus (afbeelding 7).
Komt deze protrusie tegen een uittredende zenuwwortel aan dan zal een uitstralende pijn (of functievermindering) in het verloop van de betreffende zenuwwortel het geval zijn.

Het ontstaan van een HNP (hernia nuclei pulposi) wordt dan ook vaak beschreven bij een combinatie van een aantal factoren, waaronder:
• oudere leeftijd (met een verslechtering van de anulus fibrosus)
• lumbale flexie, gepaard gaande met een zijwaartse beweging of een rotatie. Hierdoor wordt er veel druk uitgeoefend op de ventrolaterale zijde van de discus. Deze druk zorgt voor een stuwing van de nucleus naar dorsolateraal (aan de andere zijde) waar de zwakke plek zit.
• krachtige lumbale extensie die voor de beschadiging van het weefsel zorgt. De “vertilling”.

Chronische lage rugpijn

Bij cliënten die langdurig staan met een bekkenscheefstand is de situatie vergelijkbaar met de hiervoor beschreven situatie.
Een laagstand van het bekken (naar links) geeft een chronische overbelasting op de discus rechts en naarmate de anulus fibrosus slechter wordt en scheurtjes zal gaan vertonen, zal de nucleus uitpuilen naar links.
Als hij de uittredende zenuwwortel aan de linkerkant van de wervelkolom raakt zal dat een uitstralende irritatie geven naar het been aan de lage kant van het bekken.

Facetartrose

Een langdurige scheefstand ten nadele van links kan er ook toe leiden dat de facetgewrichten aan de hoge kant van het bekken (aan de concave zijde van de scoliose) elkaar raken (afbeelding 8).
Langdurige compressie kan op den duur facetartrose veroorzaken.
Deze facetartrose zal gepaard gaan met oedeemvorming en omdat de uittredende zenuwwortel vlak langs het facetgewricht loopt, kan deze irritatie ook een wortelprikkeling geven.

Maak een afspraak

Dit levert de volgende stelling op:

De chronische lage rugpijn met daarbij een uitstraling naar een been wordt bij cliënten met een bekkenscheefstand en een uitstraling naar de lage kant van het bekken veroorzaakt door een protrusie, terwijl een uitstraling naar de hoge kant van het bekken wordt veroorzaakt door een aandoening van andere aard.

Behandeling

Dit betekent voor de behandeling van deze cliënten het volgende:
cliënten met een uitstralende pijn naar de hoge kant van het bekken kunnen snel een pijnvermindering ervaren naarmate het bekken door middel van zolen gecorrigeerd wordt.
Cliënten met een uitstralende pijn naar de lage kant van het bekken moeten voorzichtig gecorrigeerd worden om een inklemming van de protrusie te voorkomen.

Behandeling van alle bovenstaande klachten is dezelfde:
stapsgewijs verbeteren van de bekkenstand en de daaruit volgende compensatoire houding. De snelheid waarmee dit gebeurt, is van persoon tot persoon verschillend, en hoeveel gecorrigeerd moet worden hangt ook weer af van de cliënt.

Niemand is recht. Het is zoeken naar een gulden middenweg. Wel staat of valt een goede behandeling bij een objectiveerbare, reproduceerbare bekkenmeting.